2021年11月19日，惠州大亚湾开发区澳头街道北环路北侧惠州市惠恒建筑材料有限公司发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币180万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会立即成立了大亚湾开发区澳头街道惠州市惠恒建筑材料有限公司“11·19”事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组由区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌任调查组组长，成员由区纪检监察机关、区群团工作部、区公安局、区安监分局、区住建局、区人社局、澳头街道办等部门人员组成，并邀请相关专家参与。

　　调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析、专家论证等多种方式进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：

　　调查认定，大亚湾开发区澳头街道惠州市惠恒建筑材料有限公司“11·19”事故是一起一般生产安全责任事故。

　　企业地址：惠州大亚湾澳头黄鱼涌安置区岩前移民村公寓-D602号房（仅限办公）；

　　经营范围：砂石加工及销售：销售：建材；土石方工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）该公司于2021年11月3日开始调试生产。

　　惠恒公司分别于2020年9月30日和2020年12月30日向惠州大亚湾经济技术开发区土地储备中心（以下简称区土地储备中心）租用北环路北侧3071㎡和9425㎡临时用地，并签订《政府储备土地出租协议书》，协议书约定土地用途只作为临时工棚及临时堆场使用，不得他用。

　　死者：廖祥武，男，41岁，于2021年8月6日入职惠恒公司，担任维修工岗位。

　　事故具置为惠恒公司机制砂生产线#传送带“喂料机”，死者被砂石掩埋在喂料机进料口内，料口为长方体（长1.3米、宽1.0米、高1.1米）。

　　经现场勘察和笔录询问，事故位置喂料机进料口上部周边为砂石堆，高约3.0米；喂料机进料口下部周边为砂石传送带，右侧为检修安全通道。喂料机进料口上部砂石堆后方有死者焊割作业用的设备。

　　2021年11月19日白天上班时，带班杨涛看到机制砂生产线#传送带“喂料机”下料速度较慢，16时许，其叫来当事人廖祥武去查看情况；当事人廖祥武查看后向带班杨涛报告，称下料口出口较小导致下料速度慢。17时许，带班杨涛和当事人廖祥武一起到现场查看确认，认为需要将下料口下方钢挡板进行切割扩大，随后两人一起下班去吃饭。

　　18时许，死者廖祥武返回生产区，计划对05#传送带“喂料机”进行切割扩大，18时10分许廖祥武叫上在厂区内的铲车司机吴世超配合，向他说明进料口下料不顺畅、有点堵塞，需要到进料口检查、切割钢板，请他开铲车去将进料口上方周边砂石清理干净。铲车司机吴世超随即开车推开周边砂石，并倒车、用车灯给当事人廖祥武照明，吴世超留在车上，18时35分许廖祥武从设备安全通道进入下料斗内作业，约5分钟后，吴世超见下料口的砂石慢慢滑落，立即从铲车内下来到下料口处呼喊廖祥武，未见回应后，吴世超立刻用对讲机呼叫带班杨涛过来救人，并从设备安全通道下到进料口下方挖沙救人，带班杨涛立即拨打了120，并用对讲机呼叫了其他6名工友赶来救援，19时许在清除了大部分砂石后露出了当事人廖祥武，随后工友马泽文用绳子绑在当事人廖祥武身上，另一头绑在上方的挖机上，从进料口上方吊出了当事人廖祥武。这时已到达现场的120立即对廖祥武进行抢救，急救约15分钟后，当事人廖祥武被宣告经抢救无效死亡。

　　2021年11月19日19：42，区110指挥中心报告：晚上19:35许，大亚湾广兴搅拌站后面的惠恒公司一工人（廖某，1979年生，湖北古城人，汉族）受伤，经120现场确认无生命体征，辖区派出所正赶往现场处置。接报后，区总值班室立即调度区安监分局、住建局、国土局、市场监管局、人社局、网信办、澳头街道办等单位进行处置，并报告区相关领导。

　　经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时，各部门反应迅速、响应及时、处置有效建筑材料。

　　当事人廖祥武在下料口内作业时不慎被砂石掩埋，最终因抢救无效死亡是本次事故的直接原因。

　　1.当事人廖祥武安全生产意识不足；未持有特种作业操作证从事焊工作业，违反操作规程进行作业。

　　2.惠恒公司未落实企业安全生产主体责任。雇用未持有特种作业操作证的廖祥武从事焊工作业；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未按规定落实生产安全事故隐患排查治理制度，记录事故隐患排查治理情况；未按规定组织实施本单位生产安全事故应急救援预案演练。

　　3.公司相关安全生产管理人员履职不到位。一是主要负责人叶茂泉未制定培训计划和实施本单位的安全生产教育；未落实隐患排查治理工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力；未组织实施本单位的事故应急救援预案。二是安全管理人员杨涛未组织安全生产教育培训并如实记录；未组织应急救援演练；未对本单位的安全生产状况进行检查；未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为。

　　根据2021年6月21日印发的《大亚湾区国土资源分局临时用地审批监管操作规程》（以下简称：临时用地监管规程），明确区国土分局局属科室、各街道国土资源所是大亚湾临时用地的审批、监管部门。（1）《临时用地监管规程》第四条规定：“由地籍科负责临时用地审查工作”。（2）《临时用地监管规程》第五条规定：“局安委办牵头联合区土地储备中心、各辖区国土资源所成立临时用地巡查工作组，负责临时用地的日常监督检查工作，每月现场全覆盖巡查的频次不少于1次。监督检查的主要内容是临时用地单位是否按照临时用地批准文件要求使用土地，对巡查发现临时用地单位改变临时用地用途、性质、位置、超批准面积使用临时用地或存在安全隐患的，各辖区国土所要及时通知临时用地单位限期整改，并将巡查结果抄送给地籍科和局安委办”。（3）《惠州市国土资源局大亚湾经济技术开发区分局关于成立安全生产委员会的通知》（二）安委办组成规定：“安委办设在地质地矿科”。

　　未联合区土地储备中心、各辖区国土资源所成立临时用地巡查工作组，开展日常监督检查工作，委托第三方仅分别于2021年7月5日、8月6日、10月15日对惠恒公司临时用地进行巡查、检查共3次。期间未能发现惠恒公司改变临时用地用途和搭建构建筑物，发现的问题未要求限期整改，巡查检查流于形式，违反了《临时用地监管规程》第五条的日常巡查监督管理规定。

　　区国土分局澳头资源所于2021年6月8日、6月30日、8月6日、10月9日分别对惠恒公司进行巡查检查共4次，6月30日发现惠恒公司搭建临时构建物，下发了《责令停止土地（矿产资源）违法行为通知书》，但未要求惠恒公司限期整改，也未将巡查结果抄送给地籍科和局安委办，违反了《临时用地监管规程》第五条的日常巡查监督管理规定。

　　综上，追责组认定地矿科（局安委办）和区国土分局澳头资源所相关工作人员履职不到位。一是地矿科（局安委办）未按规定联合区土地储备中心、各辖区国土资源所成立临时用地巡查工作组每月开展不少于1次的现场全覆盖巡查工作；巡查检查工作流于形式，发现问题没有要求限期整改，未能发现惠恒公司改变临时用地用途和搭建永久性建筑物。二是区国土分局澳头资源所未按规定每月开展不少于1次的现场全覆盖巡查工作；发现改变临时用地用途和搭建临时构建物问题未要求限期整改且抄送地籍科和局安委办。

　　根据澳头街道办“三定方案”综合行政执法办公室的职能：“根据上级授权或委托履行自然资源和规划建设、生态保护、市场监管、卫生健康、城乡管理、农业农村等行政执法部门的部分行政处罚权和与之相关的行政强制措施权、行政检查权……承担辖区内违法违章建设的巡查、防控工作……”的规定。根据属地监管，澳头街道办对辖区内的违章建筑实行综合行政执法。

　　澳头街道办综合行政执法队根据巡查计划每周对北环路北侧片区（A122片区）巡查两到三次，期间巡查发现惠恒公司生产区域内搭建了建构筑物，仅查看了惠恒公司的《政府储备土地出租协议书》，没有审查建构筑物有没有相关报建手续，就认为该建设行为是国土部门同意的，没有按违章建筑进行处理。

　　惠恒公司未落实企业安全生产主体责任。安排未持有特种作业操作证的廖祥武从事焊工作业；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，记录事故隐患排查治理情况；未组织实施公司生产安全事故应急救援预案演练；对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序对该公司存在的安全生产违法行为依法进行处理。

　　1.廖祥武，男，安全生产意识不足，未持有特种作业操作证从事焊工作业，违反操作规程进行作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　2.叶茂泉，男，50岁，惠恒公司总经理兼主要负责人，未制定培训计划和实施本单位的安全生产教育；未落实隐患排查治理工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力；未组织实施本单位的事故应急救援预案；对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序对该公司存在的安全生产违法行为依法进行处理。

　　3.杨涛，男，33岁，惠恒公司维修班长兼安全员，未组织安全生产教育培训并如实记录；未组织应急救援演练；未对本单位的安全生产状况进行检查；未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为；对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序对该公司存在的安全生产违法行为依法进行处理。

　　要严格落实企业主体责任，一是要按照规定对员工开展安全生产教育和培训，如实记录；二是要严格审核本单位特种作业人员资质，杜绝特种作业人员无证上岗的现象；三是要组织开展公司生产安全事故应急救援预案的演练；四是严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，加强事故隐患的排查治理，并如实记录事故隐患排查治理情况。

　　1.区国土分局未成立联合巡查组，未按规定对临时用地进行巡查，巡查未发现惠恒公司改变土地用途。建议区国土分局一是要严格落实《临时用地监管规程》，局安委办要牵头联合区土地储备中心、各辖区国土资源所成立临时用地巡查工作组，明确专人负责，确保工作落实到位；二是要严格按照检查频次进行巡查检查，全面排查区内现有政府储备用地使用情况，建立政府储备用地使用台账；核查出租的政府储备用地是否存在乙方擅自变更场地用途情况，对变更场地用途的依法纠正。

　　2.区住建局作为机制砂行业主管部门，要根据《区管委会常务会议纪要》（〔2021〕20号）要求，牵头会同相关部门建立健全协同工作机制，明确职责分工，切实做好履行机制砂安全生产的管理和监督职责。

　　3.区安监分局未及时梳理发现新兴行业并向管委会报告，指定监管单位；区住建局未对新兴机制砂行业进行延伸管理；区生态环境分局未检查发现新建企业惠恒公司落实生态环境保护措施，并按规定纳入排污许可管理；澳头街道办未及时履行属地监管责任，对新建企业惠恒公司开展安全巡查；发现惠恒公司搭建违章建筑，未依法采取相应措施进行处置。建议由区安委办对区国土分局、区住建局、区生态环境分局、区安监分局和澳头街道办进行通报。各部门要加强沟通协调与合作，形成合力，确保生产安全形势持续稳定向好。